Bộ Y tế đề nghị không căn cứ thông số thời gian để giám định, thanh toán BHYT kỹ thuật điện quang

Theo Bộ Y tế, ngày 29/8/2025, Bộ đã ban hành Quyết định số 2775/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh thuộc chương Điện quang – Tập 1” gồm 322 quy trình kỹ thuật; đồng thời ban hành Quyết định số 2776/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp thuộc chương Điện quang – Tập 1” gồm 233 quy trình kỹ thuật. Các tài liệu được xây dựng nhằm chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm an toàn người bệnh trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp.

Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, Bộ Y tế nhận được phản ánh của một số địa phương, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cơ quan bảo hiểm xã hội sử dụng thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật quy định trong các tài liệu hướng dẫn kèm theo Quyết định số 2775/QĐ-BYT và 2776/QĐ-BYT làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp thời gian thực hiện không đạt mức quy định. Bộ Y tế dẫn ví dụ trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút theo một số quy trình cụ thể.

Trước thực tế này, Bộ Y tế nhấn mạnh việc làm rõ ý nghĩa của thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật là cần thiết nhằm bảo đảm triển khai thống nhất, phù hợp thực tiễn chuyên môn và tránh phát sinh cách hiểu cứng nhắc trong giám định, thanh toán bảo hiểm y tế.

Bộ Y tế nêu rõ, thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chỉ là thời gian trung bình mang tính tham chiếu, được xây dựng trên cơ sở thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Thông số này phục vụ mục tiêu chuẩn hóa kỹ thuật, bảo đảm an toàn người bệnh và chất lượng chuyên môn, không nhằm xác lập điều kiện pháp lý bắt buộc hay tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Đáng chú ý, Bộ Y tế cho biết thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quá trình thực hiện kỹ thuật, chủ yếu là thời gian vận hành thiết bị như phát tia, quét máy hoặc thời gian siêu âm trực tiếp. Trong khi đó, quy trình kỹ thuật trên thực tế bao gồm nhiều bước quan trọng khác như xác nhận đúng người bệnh, hướng dẫn tư thế, khai thác thông tin lâm sàng và tiền sử, đối chiếu kết quả đã có, giải thích, tư vấn, đọc và nhận định kết quả, hoàn thiện báo cáo và chuyển dữ liệu lên hệ thống.

Vì vậy, Bộ Y tế khẳng định việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh với thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật và làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là không phù hợp với bản chất chuyên môn của quy trình.

Bộ Y tế cũng nhấn mạnh thời gian thực hiện thực tế có thể thay đổi tùy thuộc tình trạng lâm sàng người bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Do đó, nếu áp dụng máy móc tiêu chí thời gian có thể dẫn tới bất cập trong thực hiện, ảnh hưởng đến quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và hoạt động chuyên môn của các cơ sở y tế.

Về nguyên tắc giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với các dịch vụ kỹ thuật thuộc chương Điện quang, Bộ Y tế nêu rõ việc giám định, thanh toán không căn cứ vào thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định số 2775/QĐ-BYT và 2776/QĐ-BYT. Việc giám định, thanh toán phải thực hiện trên cơ sở đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, trong đó xem xét đầy đủ sự phù hợp của chỉ định dịch vụ kỹ thuật với tình trạng lâm sàng; việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu; giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả trong chẩn đoán, điều trị; đồng thời căn cứ điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật.

Bộ Y tế cũng viện dẫn các quy định hiện hành về thanh toán, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như chụp X-quang thường, chụp X-quang số hóa, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được quy định tại khoản 6 Điều 4d Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 và các văn bản sửa đổi, bổ sung gồm Thông tư số 50/2017/TT-BYT, Thông tư số 13/2020/TT-BYT và Thông tư số 39/2024/TT-BYT ngày 17/11/2024.

Trường hợp phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, Bộ Y tế đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.

Để bảo đảm việc triển khai thống nhất, Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính quan tâm, chỉ đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định, thanh toán theo đúng quy định pháp luật; đặc biệt không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật chương Điện quang để giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm y tế.

Bộ Y tế cho biết trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, các đơn vị liên quan phản ánh bằng văn bản để Bộ xem xét, giải quyết./.