Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện

Ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 của Bộ Y tế

Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 về việc ban hành Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện

TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

1. QUAN ĐIỂM CHỦ ĐẠO XÂY DỰNG TIÊU CHÍ
“Lấy người bệnh làm trung tâm của hoạt động chăm sóc và điều trị”.

2. MỤC ĐÍCH BAN HÀNH BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN
Các tiêu chí chất lượng được xây dựng và ban hành là bộ công cụ để các bệnh
viện áp dụng tự đánh giá chất lượng theo Điều 8 của Thông tư 19/2013/TT-BYT; cho các đoàn kiểm tra của cơ quan quản lý y tế tiến hành đánh giá chất lượng bệnh viện theo định kỳ hằng năm hoặc đột xuất.

3. MỤC TIÊU CỦA BỘ TIÊU CHÍ
3.1. Mục tiêu chung của Bộ tiêu chí
Khuyến khích, định hướng và thúc đẩy các bệnh viện tiến hành các hoạt động cải tiến và nâng cao chất lượng nhằm cung ứng dịch vụ y tế an toàn, chất lượng, hiệu quả và mang lại sự hài lòng cao nhất có thể cho người bệnh, người dân và nhân viên y tế, phù hợp với bối cảnh kinh tế – xã hội đất nước.

3.2. Mục tiêu cụ thể của Bộ tiêu chí
1. Cung cấp công cụ đánh giá thực trạng chất lượng bệnh viện Việt Nam.
2. Hỗ trợ cho các bệnh viện xác định được đang ở mức chất lượng nào để tiến hành các hoạt động can thiệp nâng cao chất lượng bệnh viện.
3. Định hướng cho bệnh viện xác định vấn đề ưu tiên để cải tiến chất lượng.
4. Cung cấp tư liệu, căn cứ khoa học cho việc xếp loại chất lượng bệnh viện, khen thưởng và thi đua.
5. Cung cấp tư liệu, căn cứ khoa học cho đầu tư, phát triển, quy hoạch bệnh viện.

4. GIẢI THÍCH TỪ NGỮ
Trong Bộ tiêu chí này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:

4.1. Tiêu chuẩn
Là các yêu cầu, mục đích, mong đợi hướng đến để bảo đảm các sản phẩm, quy trình và dịch vụ cần đạt được và phù hợp với mục đích đề ra.

4.2. Tiêu chí
Là các yếu tố dùng để đo lường hoặc kiểm tra, giám sát mức độ yêu cầu cần đạt được ở một khía cạnh cụ thể của mỗi tiêu chuẩn.
Mỗi tiêu chí có thể bao gồm một hoặc nhiều chỉ số đánh giá chất lượng bệnh viện. Tiêu chí thiết lập một danh mục cần kiểm tra về việc tuân thủ hoặc không tuân thủ; đáp ứng hoặc không đáp ứng; đạt hoặc không đạt. Quá trình đo lường, kiểm tra, giám sát này có thể đưa đến kết luận một tiêu chuẩn đã đạt hoặc chưa đạt.

4.3. Chỉ số
Là công cụ đo lường một khía cạnh cụ thể của tiêu chí, được thể hiện bằng con số, tỷ lệ, tỷ số, tỷ suất…
Chỉ số được tính toán thông qua việc thu thập, phân tích số liệu. Các chỉ số giúp đo lường và chỉ ra mức độ chất lượng đạt được của tiêu chí.

4.4. Chất lượng bệnh viện
Là toàn bộ các khía cạnh liên quan đến người bệnh, người nhà người bệnh, nhân viên y tế, năng lực thực hiện chuyên môn kỹ thuật; các yếu tố đầu vào, yếu tố hoạt động và kết quả đầu ra của hoạt động khám, chữa bệnh.
Một số khía cạnh chất lượng bệnh viện là khả năng tiếp cận dịch vụ, an toàn, người bệnh là trung tâm, hướng về nhân viên y tế, trình độ chuyên môn, kịp thời, tiện nghi, công bằng, hiệu quả…

4.5. Mức (mức độ đánh giá của tiêu chí)
Là các cấp độ chất lượng từ thấp đến cao của một tiêu chí cụ thể, tương tự như các bậc thang. Trong văn bản này, mỗi tiêu chí được chia làm 5 mức độ đánh giá.

4.6. Tiểu mục (của tiêu chí)
Là các nội dung, hoạt động, kết quả… cụ thể cần đánh giá của một tiêu chí. Mỗi tiểu mục chứa đựng một nội dung, hoạt động, kết quả… hoàn chỉnh, khi đánh giá được xếp là đạt hoặc không đạt. Tiêu chí tập hợp một loạt các tiểu mục được đánh số thứ tự từ 1 đến hết. Mỗi mức độ chất lượng có thể có một hoặc nhiều tiểu mục.

5. KẾT CẤU BỘ TIÊU CHÍ

5.1. Kết cấu các tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện
Bộ tiêu chí bao gồm 83 tiêu chí, được chia làm 5 phần A, B, C, D, E:
– Phần A: Hướng đến người bệnh (19 tiêu chí)
– Phần B: Phát triển nguồn nhân lực (14 tiêu chí)
– Phần C: Hoạt động chuyên môn (38 tiêu chí)
– Phần D: Cải tiến chất lượng (8 tiêu chí)
– Phần E: Tiêu chí đặc thù chuyên khoa (4 tiêu chí)
Trong mỗi một phần được chia thành các mục, mỗi mục có một số tiêu chí nhất
định (mỗi mục có thể được xem xét như là một tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện).

5.2. Kết cấu một tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện
Mỗi tiêu chí đề cập một vấn đề xác định, được xây dựng dựa trên năm bậc thang chất lượng (năm mức độ đánh giá). Một tiêu chí xem xét các khía cạnh toàn diện của một vấn đề và bao hàm các nội dung về yếu tố cấu trúc, yếu tố quy trình thực hiện và kết quả đầu ra. Năm mức độ chất lượng như sau:
– Mức 1: Chất lượng kém
– Mức 2: Chất lượng trung bình
– Mức 3: Chất lượng khá
– Mức 4: Chất lượng tốt
– Mức 5: Chất lượng rất tốt

6. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TIÊU CHÍ
6.1. Nguyên tắc chung đánh giá tiêu chí
1. Mỗi tiêu chí được đánh giá theo 5 mức từ mức 1 đến mức 5.
2. Tiêu chí được xếp ở mức 1 nếu có bất kỳ một tiểu mục nào trong mức 1.
3. Tiêu chí được xếp ở mức 2,3,4,5 nếu:
a. Không có tiểu mục nào trong mức 1.
b. Đạt được ĐẦY ĐỦ TOÀN BỘ các tiểu mục trong một mức1.
6.2. Nguyên tắc chung đánh giá các tiểu mục của tiêu chí
1. Mỗi một tiểu mục của tiêu chí được đánh giá là “đạt” hoặc “không đạt”.
2. Một tiểu mục được đánh giá là “đạt” cần tuân thủ triệt để theo nguyên tắc:
“hoặc không, hoặc tất cả”2.

3. Phạm vi thời gian đánh giá của mỗi tiêu chí được tính mốc trong 1 năm nếu tiểu mục không có các yêu cầu cụ thể về mặt thời gian (từ 1/10 năm trước đến 30/9 năm sau); hoặc tính từ ngày 1/10 của năm trước đến thời điểm đánh giá. Ví dụ tiêu chí mỗi người một giường, nếu có bất kỳ 1 giường bệnh có hiện tượng nằm ghép 3 người trong khoảng thời gian từ 1/10 năm trước đến 30/9 năm sau thì xếp tiêu chí này ở mức 1.

4. Các tiểu mục cần phỏng vấn ý kiến của nhân viên y tế/người bệnh được đánh giá là đạt nếu khảo sát/phỏng vấn 7 người và có từ 5/7 người trở lên trả lời đồng ý3 hoặc phỏng vấn 9 người và có trên 7/9 người đồng ý.

6.3. Phương thức đánh giá các tiểu mục của tiêu chí
1. Quan sát thực trạng, theo dõi hoạt động.
2. Tra cứu sổ sách, máy tính, văn bản, nhật ký, tài liệu, số liệu…
3. Kiểm tra, phỏng vấn nhanh nhân viên y tế/người bệnh/người nhà người bệnh.

6.4. Phương thức tính điểm cho một tiêu chí
1. Tiêu chí được đánh giá đạt mức nào được tính điểm tương ứng với mức đó (dao động từ 1 đến 5 điểm).
2. Điểm đánh giá tiêu chí của các nhóm vấn đề quan trọng, ưu tiên cải tiến hiện nay được nhân với các hệ số 1,5 hoặc hệ số 2. Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sẽ quyết định cụ thể hệ số áp dụng cho các nhóm tiêu chí.

Chú thích:
1. Nếu không đạt đầy đủ các tiểu mục trong mức 2 (hoặc 3, 4, 5) thì vẫn chỉ được xếp vào mức 1.
2. Ví dụ: một điểm “Khoa/phòng có bồn rửa tay cho nhân viên y tế” chỉ được xếp là “đạt” và cho 1 điểm nếu toàn bộ các khoa/phòng trong toàn bệnh viện đều có bồn rửa tay. Nếu bất kỳ một khoa/phòng nào không có bồn rửa tay sẽ đánh giá điểm này là “không đạt”.
3. Cỡ mẫu này dựa trên bảng thống kê tính cỡ mẫu, có lực mẫu P = 80% (anpha = 0,05) và threshold = 70% (ngưỡng chấp nhận = 70%).

DANH MỤC TIÊU CHÍ KIỂM TRA ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN

STT MÃ TC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ
A.  HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (19)
A1.  Chỉ dẫn, đón tiếp, hướng dẫn, cấp cứu người bệnh (6)
1 A1.1 Người bệnh được chỉ dẫn rõ ràng, đón tiếp và hướng dẫn cụ thể
2 A1.2 Người bệnh được chờ đợi trong phòng đầy đủ tiện nghi và được vận chuyển phù hợp với tình trạng bệnh tật
3 A1.3 Bệnh viện (BV) tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng sự hài lòng người bệnh
4 A1.4 Bệnh viện bảo đảm các điều kiện cấp cứu người bệnh kịp thời
5 A1.5 Người bệnh được làm các thủ tục, khám bệnh, thanh toán… theo đúng thứ tự bảo đảm tính công bằng và mức ưu tiên
6 A1.6 Người bệnh được hướng dẫn và bố trí làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng theo trình tự thuận tiện
A2.  Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ người bệnh (5)
7 A2.1 Người bệnh điều trị nội trú được nằm một người một giường
8 A2.2 Người bệnh được sử dụng buồng vệ sinh sạch sẽ và đầy đủ các phương tiện
9 A2.3 Người bệnh được cung cấp vật dụng cá nhân đầy đủ, sạch sẽ, chất lượng tốt
10 A2.4 Người bệnh được hưởng các tiện nghi bảo đảm sức khỏe, nâng cao thể trạng và tâm lý
11 A2.5 Người khuyết tật được tiếp cận với các khoa/phòng, phương tiện và dịch vụ khám, chữa bệnh trong BV
A3.  Môi trường chăm sóc người bệnh (2)
12 A3.1 Người bệnh được điều trị trong môi trường, cảnh quan xanh, sạch, đẹp
13 A3.2 Người bệnh được khám và điều trị trong khoa/phòng gọn gàng, ngăn nắp
A4. Quyền và lợi ích của người bệnh (6)
14 A4.1 Người bệnh được cung cấp thông tin và tham gia vào quá trình điều trị
15 A4.2 Người bệnh được tôn trọng quyền riêng tư cá nhân
16 A4.3 Người bệnh được nộp viện phí thuận tiện, công khai, minh bạch, chính xác
17 A4.4 Người bệnh được hưởng lợi từ chủ trương xã hội hóa y tế
18 A4.5 Người bệnh có ý kiến phàn nàn, thắc mắc hoặc khen ngợi được BV tiếp nhận, phản hồi, giải quyết kịp thời
19 A4.6 BV thực hiện khảo sát, đánh giá sự hài lòng người bệnh và tiến hành các biện pháp can thiệp
B. PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BV (14)
B1. Số lượng và cơ cấu nhân lực BV (3)
20 B1.1 Xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực BV
21 B1.2 Bảo đảm và duy trì ổn định số lượng nhân lực BV
22 B1.3 Bảo đảm cơ cấu chức danh nghề nghiệp của nhân lực BV
B2. Chất lượng nguồn nhân lực (3)
23 B2.1 Nhân viên y tế được đào tạo và phát triển kỹ năng nghề nghiệp
24 B2.2 Nhân viên y tế được nâng cao kỹ năng ứng xử, giao tiếp, y đức
25 B2.3 BV duy trì và phát triển bền vững chất lượng nguồn nhân lực
B3.  Chế độ đãi ngộ và điều kiện, môi trường làm việc (4)
26 B3.1 Bảo đảm chính sách tiền lương, chế độ đãi ngộ của nhân viên y tế
27 B3.2 Bảo đảm điều kiện làm việc, vệ sinh lao động và nâng cao trình độ chuyên môn cho nhân viên y tế
28 B3.3 Sức khỏe, đời sống tinh thần của nhân viên y tế được quan tâm và cải thiện
29 B3.4 Tạo dựng môi trường làm việc tích cực cho nhân viên y tế
B4. Lãnh đạo BV (4)
30 B4.1 Xây dựng kế hoạch, quy hoạch, chiến lược phát triển BV và công bố công khai
31 B4.2 Triển khai văn bản của các cấp quản lý
32 B4.3 Bảo đảm chất lượng nguồn nhân lực quản lý BV
33 B4.4 Bồi dưỡng, phát triển đội ngũ lãnh đạo và quản lý kế cận
C. HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (38)
C1.  An ninh, trật tự và an toàn cháy nổ (2)
34 C1.1 Bảo đảm an ninh, trật tự BV
35 C1.2 Bảo đảm an toàn điện và phòng chống cháy nổ
C2.  Quản lý hồ sơ bệnh án (2)
36 C2.1 Hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác, khoa học
37 C2.2 Hồ sơ bệnh án được quản lý chặt chẽ, đầy đủ, khoa học
C3. Ứng dụng công nghệ thông tin (2)
38 C3.1 Quản lý tốt cơ sở dữ liệu và thông tin y tế
39 C3.2 Thực hiện các giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và hoạt động chuyên môn
C4. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (6)
40 C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
41 C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV
42 C4.3 Triển khai chương trình và giám sát tuân thủ rửa tay
43 C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong BV
44 C4.5 Chất thải rắn BV được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
45 C4.6 Chất thải lỏng BV được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
C5. Năng lực thực hiện kỹ thuật chuyên môn (6)
46 C5.1 Bảo đảm xác định chính xác người bệnh khi cung cấp dịch vụ
47 C5.2 Thực hiện quy trình kỹ thuật chuyên môn theo danh mục và phân tuyến
48 C5.3 Nghiên cứu và triển khai các kỹ thuật tuyến trên, kỹ thuật mới, hiện đại
49 C5.4 Xây dựng quy trình kỹ thuật và triển khai các biện pháp giám sát chất lượng kỹ thuật
50 C5.5 Xây dựng các hướng dẫn chuyên môn và phác đồ điều trị
51 C5.6 Áp dụng các phác đồ điều trị đã ban hành và giám sát việc tuân thủ của nhân viên y tế
C6. Hoạt động điều dưỡng và chăm sóc người bệnh (5)
52 C6.1 Hệ thống điều dưỡng trưởng được thiết lập và hoạt động hiệu quả
53 C6.2 Người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn điều trị và chăm sóc, giáo dục sức khỏe phù hợp với bệnh đang được điều trị
54 C6.3 Người bệnh được chăm sóc vệ sinh cá nhân trong quá trình điều trị tại BV
55 C6.4 Phòng ngừa nguy cơ người bệnh bị trượt ngã
56 C6.5 Phòng ngừa các nguy cơ, diễn biến xấu xảy ra với người bệnh
C7. Năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng và tiết chế (5)
57 C7.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong BV
58 C7.2 BV bảo đảm cơ sở vật chất để thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong BV
59 C7.3 Người bệnh được đánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện
60 C7.4 Người bệnh được hướng dẫn, tư vấn chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
61 C7.5 Người bệnh được cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý trong thời gian nằm viện
C8.  Chất lượng xét nghiệm (2)
62 C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh và giải phẫu bệnh
63 C8.2 Bảo đảm chất lượng các xét nghiệm
C9.  Quản lý cung ứng và sử dụng thuốc (6)
64 C9.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức hoạt động dược
65 C9.2 Bảo đảm cơ sở vật chất khoa Dược
66 C9.3 Cung ứng thuốc và vật tư y tế tiêu hao đầy đủ, kịp thời, bảo đảm chất lượng
67 C9.4 Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
68  C9.5 Thông tin thuốc, theo dõi báo cáo ADR kịp thời, đầy đủ và có chất lượng
69 C9.6 Hội đồng thuốc và điều trị được thiết lập và hoạt động hiệu quả
C10. Nghiên cứu khoa học (2)
70 C10.1 Tích cực triển khai hoạt động nghiên cứu khoa học
71 C10.2 Áp dụng kết quả nghiên cứu khoa học trong hoạt động BV và các giải pháp nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh
D. HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (9)
D1. Thiết lập hệ thống và xây dựng, triển khai KH cải tiến chất lượng (3)
72 D1.1 Thiết lập hệ thống quản lý chất lượng BV
73 D1.2 Xây dựng và triển khai kế hoạch chất lượng BV
74 D1.3 Xây dựng uy tín và văn hóa chất lượng BV
D2. Phòng ngừa các sai sót, sự cố và cách khắc phục (2)
75 D2.1 Xây dựng hệ thống báo cáo, tổng hợp, phân tích sai sót và khắc phục
76 D2.2 Thực hiện các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu các sai sót, sự cố
D3. Đánh giá, đo lường, hợp tác và cải tiến chất lượng (4)
77 D3.1 Đánh giá chính xác thực trạng và công bố công khai chất lượng BV
78 D3.2 Đo lường và giám sát cải tiến chất lượng BV
79 D3.3 Hợp tác với cơ quan quản lý trong việc xây dựng công cụ, triển khai, báo cáo hoạt động quản lý chất lượng BV
 80 D3.4 Tích cực cải tiến chất lượng BV và áp dụng các mô hình, phương pháp cải tiến chất lượng (không áp dụng cho năm 2013)
E. TIÊU CHÍ ĐẶC THÙ CHUYÊN KHOA
E1. Tiêu chí sản khoa, nhi khoa (áp dụng cho BV đa khoa có khoa Sản, Nhi và BV chuyên khoa Sản, Nhi) (4)
81 E1.1 BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc sản khoa và sơ sinh
82 E1.2 BV thiết lập hệ thống tổ chức chăm sóc nhi khoa
83 E1.3 BV thực hiện tốt hoạt động truyền thông sức khỏe sinh sản trước sinh, trong khi sinh và sau sinh
84 E1.4 BV tuyên truyền, tập huấn và thực hành tốt nuôi con bằng sữa mẹ theo hướng dẫn của Bộ Y tế và UNICEF

Download

CÙNG DANH MỤC

0 comments

Quản lý hành nghề y

PHIẾU KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TƯ NHÂN

Phiếu khảo sát thực trạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân phục vụ quá trình xây dựng dự thảo Thông tư hướng dẫn xếp hạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân. Ban hành kèm theo công văn số 273/KCB-HN ngày 10 tháng 3 năm 2017 v/v góp ý kiến dự thảo Thông tư hướng dẫn xếp hạng cơ sở KBCB tư nhân