Mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện

Ban hành kèm theo Quyết định số số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ Y tế. Nhằm thống nhất biểu mẫu hồ sơ bệnh án, sổ sách ghi chép trong bệnh viện, Bộ Y tế đã ban Mẫu hồ sơ bệnh án dùng trong bệnh viện được sử dụng chung cho các cơ sở khám chữa bệnh (bệnh viện). Riêng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành do yêu cầu chuyên sâu có thể bổ sung một số nội dung cần thiết vào các mẫu sau khi được Bộ Y tế phê duyệt.

MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN DÙNG TRONG BỆNH VIỆN
Phần I: Mẫu hồ sơ bệnh án (Nhấn vào để tải về)
Phần II: Mẫu Giấy, phiếu
A. Mẫu giấy, phiếu Y: 45 loại (Nhấn vào để tải về)
Phần III: Mẫu sổ
A. Mẫu sổ Y: 42 loại (Nhấn vào để tải về)
Hướng dẫn ghi chép Hồ sơ bệnh án

Ý kiến góp ý sửa đổi, bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án có thể thảo luận trực tiếp tại đây hoặc xin gửi về qlbv.vn@gmail.com.
Trân trọng cảm ơn !

Download

CÙNG DANH MỤC

90 comments

  • 1.tôi xin hỏi về mẫu bện án ngoại trú lọc máu chu kỳ bao gồm những giấy tờ gì? có cần phiếu tường trình thủ thuật , phiếu chăm sóc không?2. có cần làm phiếu tường trình cho các thủ thuật nhỏ như chọc dịch màng phổi, chọc dịch màng bụng, thông tiểu, sonde dạ dày không?

  • e muốn tìm Mẫu thứ tự dán các phiếu trong hồ sơ bệnh án Cục kCB quy định ntn ạ. Xin cảm ơn

    • chị ơi chị có mẫu thứ tự dán các phiếu trong hồ sơ bệnh án không? chia sẻ cho em xin voi.e cam on ah

  • Admin cho mình hỏi sổ bàn giao người bênh vào khoa có phải là sổ chuyển khoa không vậy? có thể giải thích ý nghĩa cũng như cách ghi chép của sổ bàn giao người bênh vào khoa giúp mình vơi. mình cám ơn nhiều!

  • admin cho mình hỏi mẫu sổ bàn giao người bệnh có ý nghĩa như nào ạ? 

  • Do bệnh viện mình là chuyên khoa phẫu thuật thẩm mỹ nên cũng nhiều trường hợp đã can thiệp ngoại khoa không như ý rồi đến chỉnh sữa lại. Các đơn vị có kết kiểm tra bệnh viện và hướng dẫn làm Bảng Khai Ngoại Khoa để khách hàng ký vào. Nhưng bệnh viện lại không có mẫu. Kính  xin BYT hướng dẫn cho mình cách làm Bảng Khai Ngoại Khoa. Cảm ơn và mong BYT hồi âm.

  • Xin chào admin! Cho tôi hỏi về ý nghĩa phiếu khám chuyên khoa trong hồ sơ bệnh án? Mẫu này chỉ để khâm chẩn đoán bệnh hay còn ghi cả điều trị cụ thể!? Rất mong được sự hồi âm từ Cục khám bệnh chữa bệnh. Tôi xin chân thành cảm ơn!

  • xin hỏi quý ngài : mẫu phiếu công khai thủ thuật thực hiện trong phục hồi chức năng. thực trạng hiện nay người bệnh thụ hưởng DVKT -PHCN từ 3-4-5-6 thủ thuật nhưng chưa thực sự tự giám sát được số DVKT được thụ hưởng.

    • xin hỏi admin: mẫu phiếu công khai thủ thuật PHCN có quy định trong quyết định nào .mong hồi âm!

  • Cho em hỏi, đã có mẫu biểu nào thay thế mẫu xét nghiệm nước tiểu trong Quyết định 4069 này chưa ạ! Em cảm ơn nhiều ạ

  • cho em hỏi : a/ c có “mẫu phiếu theo dõi thuốc, báo cáo biến cố bất lợi,Đơn từ chối chữa bệnh và ra khỏi bệnh viện” cho em xin voi ạ.em xin chân thành cảm ơn

  • Ma so benh nhan la gi vay ak .viet nhu the nao  va lm sao de bit ma so benh nhan cua minh

    • author

      Mã số BN hiện nay do từng BV đặt.
      Về sau sẽ là số thẻ căn cước của người bệnh

    • Thứ tự gồm 6 chữ số, bắt đầu 1, tăng dần theo năm, sang năm mới lại về 1. phát sinh khi lưu trữ hồ sơ bệnh án

    • mình cũng đang rất muốn biết qui định chuẩn, mong sớm có cấu trả lời

    • xin hỏi thứ tự các loại giấy tờ trong hồ sơ bệnh án ạ và như thế mình đang thực hiện theo quy định nào?

  • Cho em hỏi: Các xét nghiệm cần làm trong thời gian làm bệnh án thì ta ghi ở trang 3, xét nghiệm phát sinh trong quá trình điều trị thì ta ghi vào tờ điều trị. Còn kết quả xét nghiệm chúng ta có cần phải ghi vào tờ điều trị không? xin cảm ơn!

    • author

      Chỉ ghi những kết quả dương tính hoặc âm tính có giá trị cho chẩn đoán xác định, phân biệt hoặc xử trí.

  • Xin hỏi: Khi làm bệnh án,  các biên bản như phẫu thuật thủ thật, giấy ra viện, tờ điều trị …v.v.vCác giấy đó ta gõ máy thay cho viết bằng tay có được không ạCảm ơn nhiều lắm

  • Xin hỏi, ghi mã Y tế trước đây quy định mã tỉnh là 3 kỹ tự, (VD Hà Nội là 101, Hưng Yên là 109) theo bảng danh mục mã các tỉnh, thành phố trưc thuộc trung ương (Phụ luc 3). Nay theo Quyết định 124/2004/QĐ-TTg bảng danh mục mã số đơn vị hành chính Việt Nam thì mã Thành phố Hà Nội là 01, Hưng Yên là 33,….có 2 ký tự.Vậy xin hỏi mã y tế có phải thay đổi theo không và ghi như thế nào?

    • author

      Về bảng mã hành chính phải theo quy định của Chính phủ là đúng.
      Tuy nhiên một số hệ thống có quy định riêng, phải được cập nhật từ quản trị của hệ thống mới đảm bảo tính thống nhất về cơ sở dữ liệu

  • Xin hỏi quy định cụ thể những thủ thuật bắt buộc phải viết phiếu thủ thuật nằm trong văn bản nào?? Thủ thuật nội soi tiêu hóa và nội soi Tai Mũi Họng chẩn đoán có cần phải viết phiếu thue thuật khồn?? Xin cảm ơn

  • Xin hỏi, khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu ngoài giờ hành chánh, sau đó chuyển khoa nội thì bệnh án nội khoa sẽ do bác sĩ nào chịu trách nhiệm làm vậy ạ?

  • Xin chào ban quản trị. cho em hỏi vài vấn đề sau:1. tên thuốc trên bảng kê nội trú và ngoại trú thì theo quy định  ghi thế nào là đúng (cả thuốc 1 hoạt chất và nhiều hoạt chất).2. em có thể tham khảo thông tư nào về vấn đề này xin cám ơn….

  • Các phiếu công khai thuốc, công khai vật tư tiêu hao có thể in trên máy tính sau đó dán hồ sơ được không?

    • author

      Hoàn toàn có thể được,
      tuy nhiên mục đích của phiếu công khai thuốc là để cho người bệnh giám sát thuốc được nhận hàng ngày.
      Do vậy cuối đợt điều trị in ra không có ý nghĩa

  •  ở tờ giấy thử phản ứng thuốc phần giờ phút đọc kết quả có thể ghi bằng con số và kết quả ghi bàng chữ có được không ạ?

  • Bqt cho hỏi là: khi bệnh nhân bị mất hồ sơ khám bệnh, thuốc và đơn thuốc. thì có thể đến bệnh viện xin lại đơn thuốc được không? Hay phải khám lại ạ?

  • cho hỏi tờ sơ lược phẫu thuật, thủ thuật  thì ví dụ như thủ thuật bó bột, thay băng bỏng có cần ghi sơ lược không.

    • Xin cho hỏi thêm: có quy định gì về “thủ thuật can thiệp lớn” không, để cơ sở thực hiện cho đúng?Xin cảm ơn.

  • xin phép hỏi Phiếu khám bệnh vào viện được dán ở vị trí nào của hồ sơ bệnh án?

  • xin hỏi thời gian trạm y tế xã lưu mẫu bảng kê khám chữa bệnh ngoại trú là bao lâu ạ?

  • Xin phép hỏi: Mẫu các phiếu ở Dược có 18 mẫu, trong đó có Biên bản kiểm kê  thuốc, Biên bản kiêm kê hóa chất và Biên bản kiểm kê vật dụng y tế tiêu hao. Nhưng thức tế có các dược phẩm là Vắc xin sinh phẩm, vậy những loại dược Vắc xin sinh phẩm có Biên bản kiểm kê không? nếu không có thì những loại dược này phải nằm trong loại nào (thuốc hay hóa chât hay VTYTTH)? còn nếu là thuộc Vắc sinh sinh phẩm thì có văn bản nào qui định riêng không? hiện tại nhóm vắc sinh sinh phẩm được kê trong VTYTTH có đúng không?

  • Sau kiểm tra đánh giá chất lượng Bệnh viện cuối năm 2017 Bệnh viện em được nhận xét là mẫu bệnh án không đúng theo quy chuẩn của Bộ Y tế. Bệnh viện em đang dùng mẫu bệnh án được Ban hành kèm theo Quyết định số số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ Y tế. Kính xin Bộ Y tế cho em được xin link để download mẫu bệnh án mới nhất năm 2017. Chân thành cám ơn.

  • Xin hỏi : Có quy định nào (hay thông tư, nghị định) ghi rõ phải ghi kết quả xét nghiệm(bất thường hay có ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị) vào hồ sơ bệnh án không vậy? Xin cám ơn.

  • Cho hỏi tại sao sổ sanh đẻ lại quy định là sổ ngày lẻ và sổ ngày chẵn?

  • ad ơi, có mẫu hổ sơ bệnh án dành cho trạm y tế xã không ạh. bên em bị BHXH soi gắt quá đi. 

  • Cho mình hỏi mình muốc tìm mẫu chăm sóc 3 trong 1 nhưng ko tìm được. nhờ cho mình đường link với ạ 

    • author

      Mẫu này chưa chính thức ban hành, BV có thể tham khảo trên Facebook Fanpage Câu lạc bộ quản lý chất lượng.

  • Mình làm ở khoa Răng Hàm Mặt. Cho mình hỏi nhổ răng số 8 thuộc phẩu thuật loại 2. Vậy mình có cần làm bệnh án ngoại trú không? Điều trị nhuengx bệnh nào thì cần làm bệnh án ngoại trú ạ? Xin cảm ơn

  • Mình làm ở khoa Răng Hàm Mặt. Cho mình hỏi nhổ răng số 8 thuộc phẩu thuật loại 2. Vậy mình có cần làm bệnh án ngoại trú không? Điều trị những bệnh nào thì cần làm bệnh án ngoại trú ạ? Xin cảm ơn

  • bẹnh án ngoại trú quản lý bệnh điều trị mãn tính là mỗi lần đến khám lại làm 1 bệnh án hay là làm 1 bệnh án theo dõi cả năm

  • Các anh chị ơi, một số mẫu giấy, phiếu ở trên này em thấy chưa cập nhật mới nhất theo các thông tư bổ sung sau này. VD giấy chuyển tuyến chưa đúng theo mẫu Thông tư 14/2014/TT-BYT. Các anh chị xem lại và update cả đi ạ. Em rất thường xuyên vào đây để tải ạ. 
    Em cảm ơn nhiều !

  • Admin cho mình hỏi: 1. Có thể ghép sổ ra vào viện và sổ  lưu trữ thành một cuốn ? 2. Sử dung phần mềm VNPT His để in sổ ra vào viện- lưu trữ để khỏi viết tay ?

  • admin cho m hỏi, thủ thuật nhổ lông xiêu, nặn ép đánh bờ mi…. và nhiều thủ thuật khác thuộc loại 2,3 có cần phải ghi đầy đủ lược đồ, thủ thuật và chi tiết không? M chỉ thấy phẫu thuật hay ghi thôi. Mong hồi âm qua email: drbichhuong@gmail.com   Thanks!

  • Xin hỏi là phiếu công khai thuốc  y học cổ truyền phải công khai các vị thuốc bắt buộc phải có đơn giá và thành tiền ạ. xin cảm ơn!

  • c oi cho em hỏi bìa bệnh án sản khoa là bác sĩ hay nữ hộ sinh lam, nếu nữ hộ sinh làm thì dược làm những phần nào ạ

    • Xin hỏi mẫu bảng kê chi phí khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú cần lưu trữ bao lâu? Thực hiện theo văn bản hướng dẫn nào/

  • Cho e hỏi các thủ thuật trong khoa Y học cổ truyền thuộc bệnh viện đa khoa có quy định biểu mẫu phiếu thực hiện thủ thuật YHCT mà phải dán bệnh án không ạ?

  • xin hỏi thứ tự các loại giấy tờ trong hồ sơ bệnh án ạ và như thế mình đang thực hiện theo quy định nào?

  • xin hỏi :phiếu truyền máu làm theo mẫu MS 16/BV-01 hay theo phụ lục của thông tư 26 về truyền máu. Xin cảm ơn

  • BQT cho mình hỏi : Bệnh nhân cấp cứu thì báo cáo số liệu vào 79 hay 80 vậy ạ?

  • Cho em hỏi: trong phần Hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án có “Hướng dẫn về chữ viết tắt trong bệnh án, giấy, phiếu, số”. Nhưng qua thời gian áp dụng tại bệnh viện cho thấy có một số từ viết tắt rất thông dụng nhưng chưa có trong danh sách trên. Bệnh viện có thể tự ban hành một văn bản quy định từ viết tắt dùng trong nội bộ không? Việc này có cần được cơ quan chủ quản (Sở Y tế) chấp thuận không và nếu có thì các bước thủ tục như thế nào?

  • Cho e xin hỏi: tại khoa cấp cứu.Hồ sơ BA BN ngoại trú dền khám, xử trí cấp cứu xin cấp toa về1. Thời gian lưu trữ?.2. Trách nhiệm lưu trữ?3. Các loại giấy thiết yếu cần có trong hồ sơ?Trân trọng cám ơn

  • cho em hỏi em bị hen nhà trường yêu cầu hồ sơ bệnh án mà lâu rồi em không đi khám chỉ dùng thuốc xịt hằng ngày thì xin như thế nào ạ ?

  • cho em hỏi em bị hen nhà trường yêu cầu hồ sơ bệnh án mà lâu rồi em không đi khám chỉ dùng thuốc xịt hằng ngày thì xin như thế nào ạ ?

  • admin cho xin mẫu bệnh án ngoại trú của Phục hồi chức năng được không ạ?! BV chúng tôi muốn triển khai điều trị ngoại trú PHCN nhưng không biết lấy đâu ra mẫu BA ngoại trú PHCN, mong admin giúp đỡ.

  • Người bệnh tử vong ngoại viện có phải làm kiểm thảo tử vong, biên bản kiểm thảo tử vong không vậy Ad

  • cho em hỏi mẫu phiếu phẫu thuật cấy chỉ có hình ảnh cụ thể huyệt để khoanh rồi có cần ghi rõ các tên huyệt cần cấy vào phiếu nữa không ạ?

  • Cho em xin mẫu sổ quản lý hóa chất hàng ngày theo mẫu của bộ y tế được k ạ